賃上げと合わせて業務負担軽減に取り組む必要性

看護師は平均で月4,000円の賃上げ

コロナ医療を担う医療機関の看護師などの賃金を1％（4,000円）程度引き上げる方針が出されました。感染対策に尽力したエッセンシャルワーカーの処遇を段階的に引き上げることは必要でしょう。

問題解決は賃上げか？

今回の賃上げの目的については疑問点があります。下記が厚生労働省による就業場所別にみた看護師の実人員です。

病院で就業する看護師については平成３０年度調査において70.9％です。平成２６年度と比較すると実人員は増加していますが割合は２ポイント低下しています。一方で、訪問看護ステーションで働く看護師が増加しています。

訪問看護ステーションでの就労を希望する理由として下記があがります。

夜勤なし
日勤のみでも給与水準が高い
土日休みが多い

一定程度一般病院で就労を経験した看護師が自分や家族のワークライフバランスの上で選択したことが感じ取れます。

夜間配置者を増やしたい

病棟看護師の負担感は特に夜勤勤務です。認知症高齢の増加により仮眠も取れないことから体調不良を起こし休職に至るケースが多くの医療機関で発生しています。

診療報酬においては夜間における看護師や看護補助者の配置を評価する加算があります。改定ごとに加算点数が増加しているものの、十分な評価でない為、医療機関にとっては増員計画を十分に組むことが出来ません。また介護保険の処遇改善加算により、病院で働くよりも介護施設で働いた方が収入が上がるジレンマがあります。

ICTによる夜間管理を

生産年齢人口が減少している日本において、夜間配置人数を増やすことは容易ではありません。介護施設においては十分な夜間配置が困難であるため、医療分野よりも先行してICTによる患者のモニタリングをおこない負担軽減に取り組んでいます。負担感による人材流出を抑制するためにも導入を検討する必要があります。

改定の動向も大切ですが

令和4年度診療報酬改定において働き方改革の推進というテーマで点数設定が議論されています。医療機関においては報酬改定を注視することも重要ですが、休床が存在する医療圏や稼働率の低い医療機関においては、

そもそもその病床規模が必要か？
その病床機能は必要か？
施設設備への投資は過剰ではないか？

についても並行して議論を進め長期計画の策定が必要と考えます。

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自院からの転棟割合が高い地域包括ケア病棟について

12月10日に開催された中央社会保険医療協議会において地域包括病棟の役割に対する評価について議論が進められています。

ポストアキュートに偏る地域包括ケア病棟

地域包括ケア病棟入院料1と2の施設基準の違いとして大きいのが、許可病床数が200床未満か以上であるか？です。

平成26年に地域包括ケア病棟入院料が新設されました。DPC請求が先行して進められ、平均在院日数が18日以下と制限される中で、一部病棟を地域包括ケア病棟に転換し急性期後の患者を受け入れる機能を果たしてきました。

また経営戦略としてDPC請求の制度を理解し、DPC入院期間Ⅱを過ぎるタイミングで地域包括ケア病棟へ転棟することにより、入院収益が改善されるケースがあり、多くの医療機関でベットコントロールによる収益管理に注力されていたと思います。

200床未満の病院は医療圏での立ち位置を変更しやすかった

急性期としての機能は一部であった200床未満の医療機関においては、地域包括ケア病棟入院料とDPC請求を比較した場合、看護配置の関係もあり地域包括ケア病棟を選択することが経営的に安定するという判断が容易であったと思われます。

一方で、地方の中核的な200床以上の病院では急性期医療の維持は社会的責務です。ケアミックスによる病院運営は周辺に受入病院のない地域においては患者さんにとっても遠方への転院の必要がなくなりメリットとして大きいと思われます。

医療資源の少ない地域においてはペナルティ措置は不要では？

地域包括ケア病棟に関する改定の動向に注意していかなくてはなりません。支払い側は地域包括ケア病棟の本来の役割を果たすようポストアキュートとサブアキュートの割合を400床未満の病院に対しても拡大するよう求めていますが、診療側は例えば急性期病院等が少ない地域に設置された地域包括ケア病棟ではどうしても「自院のpost acute患者割合」が高くなるなど、地域・病院の特性を考慮すべきである。「偏りが不適切」と断じることは誤っていると反対しています。

地域包括ケアシステムの推進には在宅医療の実績による調整か

現在地域包括ケア病棟入院料・管理料の1と3においては地域包括ケアの実績が要件設定されています。下記表をみると、地域包括ケア病棟入院料・管理料2については要件が無いため1と比較すると実績が少ないことがわかります。

ケアミックスにより地域医療を担ってきた中核病院については、今後在宅医療への実績を定め、地域包括ケアシステムの充実に向かうことが求められるのではないでしょうか。

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感染症対策加算3の新設か

感染症対策マニュアルの作成・見直しを

１２月３日に開催された中医協総会でコロナ・感染症対応に係る報酬改定について議論されました。

新型コロナウイルス感染症患者等の診療に係る診療報酬上の特例的な評価がおこわ慣れているが、コロナ終息後も平時からの感染症対策や医療機関の連携の重要と認識されました。

医療圏単位でのコロナ受入病院や回復後受入病院の組織化が進むような報酬改定が予想されます。

感染症対策が多くの医療機関で組織化されるよう「感染防止対策加算3」の新設についても議論されました。人員の配置要件により現在届出が出来ない医療機関については、地域の基幹病院と連携することで取得が可能となるかもしれません。

しかしながら連携することだけでなく、院内での感染症対策マニュアルの作成や適切なゾーニング等実効的な対応ができる体制づくりが求められることは必須でしょう。

感染拡大が終息している時期であるからこそ、自院の対策マニュアルの見直し、新規作成を進める必要があります。

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