リフィル処方制度開始から診療の効率化を考える①

リフィル処方制度の運用開始がほぼ決定的となりました。患者さん自身や家族、医療機関において様々な影響が予想されます。メリットデメリットの考えを理解しながら、あるべき姿を考えましょう。

リフィル処方がもたらすメリット

症状が安定している患者について、医師及び薬剤師の適切な連携により、医療機関に行かずとも、一定期間内に処方箋を反復利用できるようになります。

患者や患者家族の来院にかかる負担の軽減や残薬問題の解消につながります。また医師の働き方改革を推し進めるうえでも、患者の受診回数を減らし診察の効率化を図ることが出来ます。

デメリットを議論しても…

日本医師会は一貫してリフィル処方の導入には反対の姿勢を示しています。「長期処方は残薬リスクや、多剤投与に気づきにくくなる。病状の変化を見逃すなど、患者の治療と保険財政への弊害が懸念される」と述べています。

当然、従来型の診療情報の取り扱いのイメージでは上記問題は解決されません。しかしながら、政府が推し進めるマイナンバーカードの普及と診療情報との連携により、多くの問題が解決されます。

処方箋の電子化は令和５年１月予定

すでにマイナンバーカードでの保険証確認が可能となり、医療機関において運用が開始されています。今後の機能拡大予定として電子処方箋の仕組みの構築が進んでいます。これにより紙での受け渡しが不要となり、薬剤情報共有のリアルタイム化（重複投与の回避）が可能となります。

医師会が訴えている残薬リスクや多剤投与についての懸念は国が設置する電子処方箋の専用サーバで管理されることにより重複・過剰投与がある場合警告を表示するシステムで回避することで解決されます。

患者の受診動向の変化は

前田あゆみ、菅野敦之、明治薬科大学臨床薬剤部門「リフィル処方制度導入がもたらす経済性の効果予測」の報告では
リフィル処方により月に１回の通院が３か月に１回の通院になる可能性が高い患者をリフィル処方対象患者とし効果予測を行った結果が下記である。

リフィル処方制度の導入による患者の滞在時間の短縮・経済負担軽減予測
⓵リフィル対象患者は年間で８回の通院回数が減少する。
⓶平均待ち時間+平均診察時間＝病院滞在時間は年間で2.7～5.3時間の軽減
⓷診療費3,360円の削減

マイナンバーカード普及率は令和3年11月1日時点で40％となっています。若年層よりも高齢者の普及率が高いため、リフィル処方の運用と電子処方箋の連携により経済的効果と患者・患者家族の負担が軽減される予測が可能です。

一方で、リフィル処方箋が導入されることによって、患者の受診回数が減少する分、医療機関の収入低下が予想されます。またアフターコロナでは患者の病院離れも継続することが予想されます。

令和4年度診療報酬改定の基本的視点と具体的方向性を読み解き、積極的なモデルチェンジをしなければなりません。

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賃上げと合わせて業務負担軽減に取り組む必要性

看護師は平均で月4,000円の賃上げ

コロナ医療を担う医療機関の看護師などの賃金を1％（4,000円）程度引き上げる方針が出されました。感染対策に尽力したエッセンシャルワーカーの処遇を段階的に引き上げることは必要でしょう。

問題解決は賃上げか？

今回の賃上げの目的については疑問点があります。下記が厚生労働省による就業場所別にみた看護師の実人員です。

病院で就業する看護師については平成３０年度調査において70.9％です。平成２６年度と比較すると実人員は増加していますが割合は２ポイント低下しています。一方で、訪問看護ステーションで働く看護師が増加しています。

訪問看護ステーションでの就労を希望する理由として下記があがります。

夜勤なし
日勤のみでも給与水準が高い
土日休みが多い

一定程度一般病院で就労を経験した看護師が自分や家族のワークライフバランスの上で選択したことが感じ取れます。

夜間配置者を増やしたい

病棟看護師の負担感は特に夜勤勤務です。認知症高齢の増加により仮眠も取れないことから体調不良を起こし休職に至るケースが多くの医療機関で発生しています。

診療報酬においては夜間における看護師や看護補助者の配置を評価する加算があります。改定ごとに加算点数が増加しているものの、十分な評価でない為、医療機関にとっては増員計画を十分に組むことが出来ません。また介護保険の処遇改善加算により、病院で働くよりも介護施設で働いた方が収入が上がるジレンマがあります。

ICTによる夜間管理を

生産年齢人口が減少している日本において、夜間配置人数を増やすことは容易ではありません。介護施設においては十分な夜間配置が困難であるため、医療分野よりも先行してICTによる患者のモニタリングをおこない負担軽減に取り組んでいます。負担感による人材流出を抑制するためにも導入を検討する必要があります。

改定の動向も大切ですが

令和4年度診療報酬改定において働き方改革の推進というテーマで点数設定が議論されています。医療機関においては報酬改定を注視することも重要ですが、休床が存在する医療圏や稼働率の低い医療機関においては、

そもそもその病床規模が必要か？
その病床機能は必要か？
施設設備への投資は過剰ではないか？

についても並行して議論を進め長期計画の策定が必要と考えます。

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自院からの転棟割合が高い地域包括ケア病棟について

12月10日に開催された中央社会保険医療協議会において地域包括病棟の役割に対する評価について議論が進められています。

ポストアキュートに偏る地域包括ケア病棟

地域包括ケア病棟入院料1と2の施設基準の違いとして大きいのが、許可病床数が200床未満か以上であるか？です。

平成26年に地域包括ケア病棟入院料が新設されました。DPC請求が先行して進められ、平均在院日数が18日以下と制限される中で、一部病棟を地域包括ケア病棟に転換し急性期後の患者を受け入れる機能を果たしてきました。

また経営戦略としてDPC請求の制度を理解し、DPC入院期間Ⅱを過ぎるタイミングで地域包括ケア病棟へ転棟することにより、入院収益が改善されるケースがあり、多くの医療機関でベットコントロールによる収益管理に注力されていたと思います。

200床未満の病院は医療圏での立ち位置を変更しやすかった

急性期としての機能は一部であった200床未満の医療機関においては、地域包括ケア病棟入院料とDPC請求を比較した場合、看護配置の関係もあり地域包括ケア病棟を選択することが経営的に安定するという判断が容易であったと思われます。

一方で、地方の中核的な200床以上の病院では急性期医療の維持は社会的責務です。ケアミックスによる病院運営は周辺に受入病院のない地域においては患者さんにとっても遠方への転院の必要がなくなりメリットとして大きいと思われます。

医療資源の少ない地域においてはペナルティ措置は不要では？

地域包括ケア病棟に関する改定の動向に注意していかなくてはなりません。支払い側は地域包括ケア病棟の本来の役割を果たすようポストアキュートとサブアキュートの割合を400床未満の病院に対しても拡大するよう求めていますが、診療側は例えば急性期病院等が少ない地域に設置された地域包括ケア病棟ではどうしても「自院のpost acute患者割合」が高くなるなど、地域・病院の特性を考慮すべきである。「偏りが不適切」と断じることは誤っていると反対しています。

地域包括ケアシステムの推進には在宅医療の実績による調整か

現在地域包括ケア病棟入院料・管理料の1と3においては地域包括ケアの実績が要件設定されています。下記表をみると、地域包括ケア病棟入院料・管理料2については要件が無いため1と比較すると実績が少ないことがわかります。

ケアミックスにより地域医療を担ってきた中核病院については、今後在宅医療への実績を定め、地域包括ケアシステムの充実に向かうことが求められるのではないでしょうか。

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