新型コロナ特例（外来および在宅領域）

各領域でコロナ患者対応前と後に分けますので、現在の自院の置かれている状況によって

使い分けてください。特に入院関係に関しては、コロナ罹患者が入院したあとの算定が主となります。今は臨床対応のほうが重要であるとは考えますが、長期化を想定しますと経済的な下支えも重要となります。何とか乗り切れるようにご支援したいです。

外来および在宅領域（コロナ患者対応前）

（１）電話や情報通信機器を用いた診療等の取扱いについて慢性疾患等を有する定期受診患者等について、電話や情報通信機器を用いて診療し医薬品の処方を行い、ファクシミリ等で処方箋情報が送付される場合、電話等再診料等を算定できることとした。（外来診療料も同様の取扱い。）また、上記の場合であって、療養上必要な事項について適正な注意及び指導を行い、併せて必要かつ十分な量の衛生材料等を 支給した場合に、在宅療養指導管理料等を算定できることとした。 さらに、電話や情報通信機器を用いた診療を行う以前より、管理料等を算定していた患者に対しては、「情報通信機器を用いた場合」の管理料を算定できることとした。

（２）外来における対応について必要な感染予防策を講じた上で実施する外来診療について、受診の時間帯によらず、院内トリアージ実施料を算定できることとした。

（３）初診からの電話や情報通信機器を用いた診療の実施について 時限的・特例的な対応として、初診から電話や情報通信機器を用いた診療により診断や処方をする場合には、初診料214点を 算定できることとした。また、その際、医薬品の処方を行い、又は、ファクシミリ等で処方箋情報を送付する場合は、調剤料、 処方料、処方箋料、調剤技術基本料、又は薬剤料を算定できることとした。さらに、慢性疾患を有する定期受診患者に対して、電話や情報通信機器を用いた診療及び処方を行う場合について、電話や情 報通信機器を用いた診療を行う以前より、対面診療において診療計画等に基づき療養上の管理を行い、管理料等を算定していた 患者に対して、電話や情報通信機器を用いた診療においても当該計画等に基づく管理を行う場合は、月１回に限り147点を算 定できることとした。

4月24日追加分

新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて（その14）

1. 在宅時医学総合管理料（在医総管）と施設 ⼊居時等医学総合管理料（施設総管）について、医師が電話で在宅患者を診療すれば訪問したものとして算定することを認める。

2. 4⽉に限って電話などで診療すれば訪問診療を⾏ったものとみなすが、5⽉以降は医師が1カ⽉に訪問診療と電話での診療を1回ずつ⾏えば「⽉2回訪問」の在医総管などを同⽉に限り算定できるとする。2カ⽉以上連続した場合は通常通り「⽉1回訪問」の在医総管などを算定することになる。「⽉1回以上訪問診療を⾏っている場合」の在医総管も、4⽉は電話などによる診療を訪問診療と同じ扱いとするが、5⽉以降は通常通りの取り扱いとする。つまり5月以降に月2回以上在医総管など算定する場合は、電話再診等1回分のみカウントできることとなる。今の情勢を見ると5月以降も電話再診での要件充足期間が延長する可能性も十分にあるかと思っています。

3. 新型コロナウイルスの感染の疑いのある患者や感染した患者に対し、医師が感染予防策を取った上で往診などを⾏えば、院内トリアージ実施料（300点）の算定を認める。これも感染拡⼤時の臨時的な措置となる。

4. 訪問看護ステーションで実施される訪問看護について、感染を懸念した利⽤者などから訪問を拒否されることがあるため、電話などで対応しても診療報酬の算定を臨時的に認める。その算定要件は、①利⽤者やその家族らの同意を取得する②同意の取得や電話などによる対応の内容を記録することなど。ただしこれらはセラピストを除く。

改定における医業収益と医業利益

予定では明日3月5日に令和2年度の報酬改定についての告示が出ます。繰り返しにはなりますが、救急医療がかなり手厚くなったり、一方で透析などの点数が下がったりはありますが、入院医療に関しては大きな単価の変動はありませんでした。しかしながら適切な運用を追求しなければ利益がかなり厳しくなるでしょう。ある意味収益と利益の違いをきちんと捉えていることが求められます。

つまり今回の改定は「病院の運用の質」が肝になっていると捉えています。前回改定のように一般病床の評価の枠組みが変わるわけではないですが、急性期に求める事や回復期に求める事をより明確にしたと言えます。

手前味噌ではありますが、私どもがお手伝いしている病院については、改定があるから新しい取り組みをしなければならない部分は限局的でした。既存の課題に対して継続的に取り組むイメージです。特に毎年経営計画を一緒に作り上げている病院等は増収のシミュレーションが出ています。

では求められる病院運用の質の概要を上げてみたいと思います。

まず純粋なDPC病院は急性期医療(特に手術と救急受入）に注力する必要があり、幅広い在宅復帰対象へのフローを細かく作ることが重要です。地域密着急性期と異なる点は、患者さんが何かしらの医療的な要求事項が高めの状況で退院を迫られるところです。循環器などの一定の回復レベルまでに日数がかかる疾患群においては、院外の地域包括ケア病棟や中小規模の一般病床病院を巻き込んだ退院フローがより必要です。

地域密着急性期においては、一般病床と回復期の病床バランスも検討し続ける必要があります。ついつい在宅への退院フローを重視しがちですが、利益と稼働率との結びつきを考えると急性期病院との病病連携も重要です。このあたりは自院の役割を内部･外部的に明確にし、連携する急性期病院ごとに伝え方を変えると良いです。また外来も含めて待ちの医療ではなく、こちらから患者さんのもとへ向かう医療サービスが重要です。できることは往診や訪問診療だけではありません。ある意味DPCの病院と言えども介護保険制度の知識なしではもう運用できないと個人的には考えています。なので最近は病院における介護事業の立ち上げ支援も非常に多くなってきています。

長くなってしまいましたが、こうしてみるとケアミックスの病院の舵取りは非常に考えなければならない要素が多く、地域差や個性も重視しなければならないですね。お手伝いをしていても取り組み方法がそれぞれあり、前向きになれる取り組みが回り始めるときはとても嬉しく思います。

看護必要度とベッド単価とＤＰＣ

　何かの歌のようになってしまいました。診療報酬改定のお話です。　

　予定では明後日3月5日に令和2年度の診療報酬改定告示がでます。皆様の病院では今回の改定をどのように捉えているでしょうか。点数的には大きな変動はなくマイナーチェンジ的に捉えられるお話もよく聞きますが、本当にそうでしょうか。

　ぱっと見の基準上はマイナーチェンジかもしれませんが、病院の在り方や病床運用の考え方の大きな転換となりうる内容も、実はいくつか含まれています。

　一例として一般急性期を軸にした論点を見てみます。キーワードは「看護必要度とベッド単価とＤＰＣ」です。

看護必要度について

　中医協の議論の流れの通り、入院医療における重症度をより適切に評価するために、項目の入れ替えおよびハードルの変更(急性期一般１の場合はⅠで３１％）が行われました。そもそもこれは７：１の絞り込みという意味合いもあります。また看護必要度Ⅱの導入については今のところ次回改定までの経過措置となっています。

ベッド単価とＤＰＣ

　ＤＰＣ病院の運用方法である一般病床から地域包括ケア病棟への転棟についても取り扱いが大きく変わりました。特に400床以上の病院では患者フローの上流にある病院としての役割を自覚した運用が強く求められます（6割要件）。

　もう一点大きな基準の変更が「同一保険医療機関内の地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟に転棟した場合については、診断群分類点数表に定められた入院日Ⅱまでの間、診断群分類点数表に従って診療報酬を算定する」です。

　この算定基準の変更は、ベッド単価を基準にしたよくある「ベッドコントロールを２ＳＤ基準に」という価値観は当てはまらなくなります。そもそも急性期を標榜しているのであれば２ＳＤ基準ではなく、効率性係数の向上を踏まえたベッドコントロール基準を設けることを強くお勧めしています。

　上記によって転棟の基準を「ベッド単価ではなく看護必要度を軸にする」必要があることとなります。その対応のために入院決定や転棟決定フローチャートの更新を一緒に検討したりもしています。また入退院支援部門の積極的な関与と権限強化などやれることはたっくさんあります。ただし、効率性係数と複雑性係数に着目して運用している急性期病院においては、今まで通りの運用と考え方は大きく変わらないのではないかと考えております(検証中ですが･･･）。　

　今回の改定は個人的には前回改定の背中押し改定であると思っています。ケアミックスＤＰＣ病院などは、看護必要度をよく見ながら一般病床と回復期の病床数バランスを見直さなけらばならないと思います。これは決してマイナスや病院規模縮小ではなく、あくまで積極的なモデルチェンジと捉えるべきです。

　なんども記事には上げていますが、医療機関として求められる役割を追求とそれに応えることが第一であり、急性期にしがみつくことではありません。厳しい書き方になりますが、無理をしてまで急性期に残ろうとすると、収入額の維持が難しいだけではなく、収益性はさらに低下します。健全かつ継続性のある病院経営のためには、求められていることにを正しく認識し、その領域に全力を尽くすことであると考えます。

　４月１５日まであまり時間はありません。今一度自院の検証作業と経営計画の磨き上げをおすすめします。