公立･公的病院の再編統合

　9月26日に厚生労働省内の「第24回地域医療構想に関するワーキンググループ」にて、かねてより検討中とされていた再編統合の視点で、抜本的な役割の見直しが必要であるとされる病院が名指しされました。

　このWGでの分析結果をもとに、厚生労働省は各県に、2025年までに対象病院がどの領域カバーするのかという「再編統合を含めた具体的方針」を定めるよう通知する予定です。再編統合がない場合には令和2年の3月まで。再編統合がある場合でも令和2年9月末までに地域の関係者合意を求める事となります。

　事業計画から始まり、病床再編や経営改善を支援をする立場から考えるますと、時間的猶予は無いに等しいです。外部環境分析と機能分析をまずはしっかり行い、根拠のある手札を11月までには持っておきたいところです。

　また今回の分析及び指摘は、2017年度の病床機能報告制度という少々古いデータに基づいているので、今回は対象病院に該当していなかった病院でも、同様の対応は必須であると考えます。

　厚労省に指摘されてからでは遅いのです。地域に欠かすことのできない医療機関として存続し続けるためには今日から継続しての取組が必要となります。現在では変化のない存続はありえません。

　まずはきちんとした事業計画を作りましょう！！

病床削減にインセンティブ

人口動態や年齢構成及び疾患構成の変化に加え、社会保障維持の観点から、一部の超急性期病院を除いてモデルチェンジを行いながらのダウンサイジングが求められていることはご周知のところだと思います。制度面も上記を後押しするように、平成30年11月の経済財政諮問会議でインセンティブなどを用いて地域医療構想を実現させるという考えが示されました。

　これを受けて直近の平成31年1月18日の経済財政諮問会議では、具体的な対応方針を示し、場合によってはダウンサイジングに基金などを用いる追加的な推進方針を提示することを示しました。

　ダウンサイジングを検討する際には、単純な病床の削減を論点とすれば良いわけではありません。短絡的な削減検討は、医業収入が減少した中で人件費はそのままとなり、経営上は困難な選択肢を選ぶことになります。正しくは通常の事業・経営計画の策定原則を踏襲し、将来的な姿を思い描き、現在と将来の線上でのダウンサイジング計画を立てる必要があります。

　ですから、今から将来のあるべき姿を検討し続け、どのようなモデルチェンジとダウンサイジングを検討し続けることが重要です。もしその際に基金などの制度を利用できれば大いに後押ししてくれるはずです。

きょうのまとめ

「現在の姿は完成形ではありません。常に次の姿を検討し続けましょう」

病院機能評価受審について（その４）

１．ケアプロセスで問われる書類　

ケアプロセスの評価をすることは、入院から退院までを一連の流れとして確認・評価を行うこととなります。この評価に関してはカルテや様々な約束事を示す書類・マニュアル・規程によって証明することにもなります。つまり当日はカルテだけではなく諸規程・マニュアルなども用意することが必要となります。

２．何をマニュアルとするか　

マニュアルにしなければならないものが定義としてあるわけではありません。義務から作るのではなく、必要であるから作成することを忘れないで下さい。基本的には入職時の伝達事項・教育マニュアル、多職種が関わって業務にあたるもの、誤認防止、指示出し指示受け、感染対策に関する手順等はどこの医療機関でも必須といえるでしょう。

またマニュアルは完成して運用すれば終わりではありません。その時代で要求される医療のスタンダードや、実際に運用してみての評価も反映され磨かれなければなりません。旧Verの審査では、規定類の作成などストラクチャー重視の視点であったため、大きな労力を払って整備した医療機関はたくさんあると思います。今回のプロセス重視は、その整備した規定やマニュアルなど実質的な運用をし、活用することができているかどうかの視点で審査がなされます。

３．記録の審査　

マニュアルそのもの有無については、現物や文書管理規程等を通して確認することができますが、運用面はどうでしょうか。この運用がなされているかどうかを記録がある事によって提示できます。例えば、カルテ上の看護実践記録、機械などの点検簿記録、研修の参加・開催状況、会議や委員会・カンファレンスの組織活動の記録などです。

まず看護記録ですが、医療行為そのものの記録だけではなく、その実施前後の記録・評価が記載されていることが重要です。また内部的なものでよいですが、記録の質的監査がなされている事も重要です。なお審査の当日は、円滑なカルテ紹介ができるように、時系列で何があったかのサマリーがあるとより良いと考えます。また個別の患者カンファレンスについて、治療方針や計画の策定に関して誰がどのように決定したのかプロセスの記録も必要です。

次に点検記録についてです。病棟においては定数管理している医薬品や麻薬金庫などの点検記録が漏れなく記載されていることが必要です。また輸液ポンプや救急カート・ＤＣ、車椅子や消火器など多岐に及びます。管理する必要があるものは継続的な管理が重要となります。点検の形態は問わないので、全体として周知徹底をしましょう。

会議や委員会についても同様です。開催時には書記を設け、日時・参加者・協議事項などを残しておくことが求められます。

４．まとめ　

　ケアプロセスの審査は従来の審査と視点が異なり、「実践」について問われると初期のレポートにてお話し致しました。残した実践を再評価することによって、質的な向上を目指しながらレベルの高い標準化ができるものと考えます。