20年度改定と看護必要度

　以前こちらで書いた通りではありますが、やはり看護必要度関連の基準厳格化提案が支払側の委員からより具体的に出てきました。

　もともとは第一ラウンドで、急性期一般入院基本料1からの転換について、様々な角度からの情報が集められていました。例えば、どのくらいの病棟が転換したのか、しなかったのはどのような理由からか？などです。

　実際に平成30年度報酬改定後に転換した病棟は、令和元年6月1日時点で6.5％と少数であり、理由は看護必要度の基準が認知症対応が評価された理由で緩い方向へむかった事などがわかっています。

　支払側は、上記を根拠として一般急性期入院基本料1の看護必要度Ⅰの妥当性を検討した上で見直すべきといい、またB項目は急性期患者を評価する上で適切かどうかを精査すべきとも発言していました。

　前回改定ではB項目の基準が変わったことで、一般入院基本料全体の基準が上がりました。ただ今回の支払側の意見は7:1に関わるところのみの話でした。しかしながら、本来の医療法上の一般病床は急性期を支える区分です。その評価とB区分の組み合わせについては試行錯誤の繰り返しではあると思いますが、個人的には急性期の評価とはなじまないのではないかと考えます。ただ何らかの労力がかかることを表している数値ではあるので、病床区分ごとの加算的な立ち位置がより望ましいのかもしれません。

　これから先の自院のあるべき姿を考える際には、単純に看護必要度が超えてるから大丈夫ですというだけではなく、自院が本当に急性期の患者を受け入れているか、様々指標を基に冷静に見つめなおす必要があります。例えばベッド単価や、患者さんの平均年齢や要介護度（認定率）及び2次医療圏や自治体の人口動態や受療率など様々な視点が必要です。

　そうして見つめなおした結果はいかがでしょうか？またこのような振り返りは継続して続ける必要があります。その結果自院がどのようにあるべきか、10年20年さらには50年必要とされ続けるために、どのように変わり続けるかを考え続ける習慣を持つと良いでしょう。

2020年度の改定率は全体で-2.5％以上のマイナス改定に？

財政制度等審議会が11月1日に開かれた部分で、表題のようなお話が出てまいりました。財務省では、診療報酬全体を1％引き下げると、患者負担も含めて年間約5,000億円の削減になるとしています。

　令和元年9月26日の厚労省からの発表によると、平成29年度の国民医療費全体は43兆0710億円となっており、そのうち入院医療は37.6％の16兆2116億円にのぼります。

　実は前回の改定でも財政制度等審議会は全体で-2.5％程度のマイナス改定が求められていました。しかしながら結果は0.55%のプラス。これは薬価制度の抜本的な改革で-1.65％もの大きな財源が出来たからと言われます。

　では今回の改定はどうでしょうか。最近の改定では薬価関連を下げて、それを財源に医科歯科に手当をしていますが、今のところその姿勢は変わらないように見えます。

　薬局において調剤料と調剤基本料の厳格化についてかなり踏み込まれた話が出てきていますので、統廃合の動きが激しくなると予想されます。

　病院においては前回改定で看護必要度の要件が、ある意味緩まった内容ではありました。結果として7対1の病床数は数％の減少と、政策の流れとは違った姿をここ1年半で見せています。中医協の議論や報告書で、7対1から移らなかった理由や、看護必要度の内訳など細かいデータが机上に挙がっているところから見ると、急性期一般入院基本料1の要件である看護必要度Ⅰ該当割合30％から35％などに厳格化されることも十分予想されます。

　いずれにせよ看護配置のみで報酬が決まる時代はそう長くはないと予想されます。自院の患者層や診療密度を俯瞰し、現状どのような役割を果たしているかを冷静に捉える必要があるでしょう。その上で5年後、10年後存続できるビジョンを立てる必要がある時期と考えます。

　ダウンスケールではなくてモデルチェンジが必要な地域密着型急性期病院は多くあると思います。診療報酬改定ではさまざまなデータが提示されます。うまく利用して、地域に必要とされ続ける病院作りに役立てるべきと思います。

2020年度診療報酬改定に向けて

　11月1日に開かれた財政制度等審議会において、財務省は2020年の診療報酬改定ではマイナス改定を求めました。根拠として、近年の改定率が賃金や物価の推移と比べて高水準であることとしています。またこの改定率に関しては、病院と診療所に差をつけることも求めています。

　ここに関してはいろいろ反論は出ていますが、現場の人間としては求められる方向を認識することが重要であると考えます。診療報酬改定の細かい施設基準を知り、病床再編などを行い、結果として取りこぼしがないようにすることも確かに重要です。ただしこれは短期的な血止めであり、将来的な安定運営につながるかというと、必ずしもそうではありません。

　では診療報酬改定の推移をみながら何を一番にするべきか？を考えてみましょう。　

　何度か記事で挙げてはいますが、まずは病院としての事業計画を磨き上げることです。診療報酬上の落穂拾いなどは次のステップと言ってよいでしょう。点数よりも「なぜその基準が出来て何のためにその要求事項があるのか」「昨今の改定と比較してどのような政策の流れか」などを掴むことが重要であると言えます。

　病院特有の事業計画の策定方法は様々ノウハウと特性考慮が必要です。このあたりについては個別性が強いので記事にするには難しいですが、関与した病院様では事業計画の策定･検討がしっかり定着すると、継続的な収支改善につながっています。