病院機能評価受審について（その４）

１．ケアプロセスで問われる書類　

ケアプロセスの評価をすることは、入院から退院までを一連の流れとして確認・評価を行うこととなります。この評価に関してはカルテや様々な約束事を示す書類・マニュアル・規程によって証明することにもなります。つまり当日はカルテだけではなく諸規程・マニュアルなども用意することが必要となります。

２．何をマニュアルとするか　

マニュアルにしなければならないものが定義としてあるわけではありません。義務から作るのではなく、必要であるから作成することを忘れないで下さい。基本的には入職時の伝達事項・教育マニュアル、多職種が関わって業務にあたるもの、誤認防止、指示出し指示受け、感染対策に関する手順等はどこの医療機関でも必須といえるでしょう。

またマニュアルは完成して運用すれば終わりではありません。その時代で要求される医療のスタンダードや、実際に運用してみての評価も反映され磨かれなければなりません。旧Verの審査では、規定類の作成などストラクチャー重視の視点であったため、大きな労力を払って整備した医療機関はたくさんあると思います。今回のプロセス重視は、その整備した規定やマニュアルなど実質的な運用をし、活用することができているかどうかの視点で審査がなされます。

３．記録の審査　

マニュアルそのもの有無については、現物や文書管理規程等を通して確認することができますが、運用面はどうでしょうか。この運用がなされているかどうかを記録がある事によって提示できます。例えば、カルテ上の看護実践記録、機械などの点検簿記録、研修の参加・開催状況、会議や委員会・カンファレンスの組織活動の記録などです。

まず看護記録ですが、医療行為そのものの記録だけではなく、その実施前後の記録・評価が記載されていることが重要です。また内部的なものでよいですが、記録の質的監査がなされている事も重要です。なお審査の当日は、円滑なカルテ紹介ができるように、時系列で何があったかのサマリーがあるとより良いと考えます。また個別の患者カンファレンスについて、治療方針や計画の策定に関して誰がどのように決定したのかプロセスの記録も必要です。

次に点検記録についてです。病棟においては定数管理している医薬品や麻薬金庫などの点検記録が漏れなく記載されていることが必要です。また輸液ポンプや救急カート・ＤＣ、車椅子や消火器など多岐に及びます。管理する必要があるものは継続的な管理が重要となります。点検の形態は問わないので、全体として周知徹底をしましょう。

会議や委員会についても同様です。開催時には書記を設け、日時・参加者・協議事項などを残しておくことが求められます。

４．まとめ　

　ケアプロセスの審査は従来の審査と視点が異なり、「実践」について問われると初期のレポートにてお話し致しました。残した実践を再評価することによって、質的な向上を目指しながらレベルの高い標準化ができるものと考えます。

病院機能評価受審について（その３）

１．病棟と1例目カルテの選択方法　

前回は病院機能評価の基礎ともいえる自己評価についてお伝えいたしました。今回は受審にあたっての病棟とカルテの選択についてお伝えします。

受審病棟は病院を代表し、特徴をよく表している病棟を選択することが求められます。また審査を受ける病棟は副機能がなければ２つであり、これらで２領域の評価項目を網羅できるようにする必要があります。

カルテについては、旧バージョンと提示方法が大きく異なります。現在のバージョンではプロセスを重視することが求められると以前のレポートでお伝えしました。つまり旧バージョンで行われていた、さまざまな患者さんのカルテを切り貼りして理想的な提示カルテで審査に臨むのではなく、１例目に選択するカルテは入院（転院も含む）から退院まで（死亡退院は含まない）までの病院の対応や考え方が分かる必要があります。

またこのカルテ選定に関しては、「病棟において代表的な症例」であることが求められています。この代表的の意味合いですが、病棟で多く治療されている疾患や特に力を入れている疾患などが当てはまります。レアな症例のカルテをあえて選択するのではなく、日常看護業務の中から充実して関与できたケースを受審カルテとして選択することが望ましいでしょう。

２．２例目カルテの選択方法　

ケアプロセスの審査において項目を網羅して紹介する必要があるのですが、１例目で全てカバーすることは難しいでしょう。よって２例目以降で紹介をすることとなります。

１例目のカルテで入院から退院までの概略を説明し、説明し切れなかった評価項目については２例目以降でカバーするイメージとなります。

選定に際して１例目と異なる点は、審査の時点で入院中でも退院済みであってもどちらでも構わないということが挙げられます。

３．審査用カルテの準備時期　

上で述べたとおり、1例目は退院していることが求められますので、平均的な入院日数から逆算して準備を開始する必要があります。この点入院期間が長期化しやすい療養病床や精神病床で受診する場合は注意が必要です。できれば審査の一ヶ月くらい前には退院できる患者のカルテを受診候補カルテとして準備すると良いでしょう。審査を受けるカルテがあまりにも前のものであると、最新の規程や基準の実践が反映されていないものになってしまう可能性が高いです。可能なかぎり新鮮な状態のカルテを選択できるように備えることが望ましいでしょう。

また逆算的に受審カルテの選択をしなければならない時期になりましたら、代表的な症例に該当する患者さんが入院されました時点で、カルテに候補のしるしを付けておくと良いでしょう。

４．まとめ　

今回はカルテの選択方法とその時期についてレポートしました。入院から退院まで一連の流れで審査するケアプロセス審査に適合するカルテを整えるためには、前提として運用するべき規程や基準・手順等がきちんと整備されていること、またこれらを運用する上でひも付きとなる様式や記載基準なども整っていることが前提となります。少なくとも審査の1年前あたりから、ケアプロセス審査を見据えた枠組みの作成ならびに運用を意識し、自己評価によって現状を正しく認識してから改善行動を繰り返すことにより、円滑かつ意義のある機能評価の受審ができると思います。

看護必要度の把握

平成３０年診療報酬改定にで、看護必要度の評価方法が２通り選択できることとなりました。