令和2年度改定における療養病床の経過措置

　平成30年改定において、経過措置まで含めると療養病床の区分は４類型となりました。医療法と診療報酬の人員配置基準のすり合わせが進み、２０対１以外は明確な減算となっています。また再編先として介護医療院が制度化されたのは記憶に新しいところです。  では平成３０年の改定から約１年半。経過措置対象病院の動きを確認してみましょう。

　平成３０年改定前の時点で、療養病棟入院基本料2(25対1で現在は経過措置に該当する基準です）の移行先は、療養病棟入院料１にアップグレードした病棟が24％。介護医療院への移行はわずか２.９％。旧30対1においては入院料1が12.2％、入院料2が9.8％。そして介護医療院への移行は0％となりました。

　これらの数字からいえることは、介護医療院への移行はほぼほぼされていない状況があり、療養病床の中間層は政策意図に比べかなり動きがなかった１年半とも言えます。 　特に介護医療院については、市町村の財源を圧迫するので、自治体側がかなり消極的だったことも事実です。しかしながら、ここまで移行がなされていないと、経過措置を次回改定で廃止することは難しいのではないかと考えます。

　上記の数字を受けて、10月18日の中医協でも経過措置の廃止は困難かもしれないとの声は上がっています。ただし経過措置はこのまま継続される訳ではなく、経過措置の基準の厳格化は検討しなければならない論調ではあります。減算の幅が大きくなることも考えられますし、経過措置にも医療区分の下限が定められることも考えられます。いずれにせよ経過措置を算定している病院には、さらに経営が苦しくなる状況とも言えます。

　正直なところ、私が支援している療養病床の経営状況は2極化していますし、経営状況の良い病院でも療養病床そのもののベッド単価が高くないので、建替えなどの大規模投資になった際に、かなり厳しい事業計画を作成することになっています。

　このような状況下で、これから先の療養病床の在り方を考える際には、病院単体での経営･運営だけでは不十分であるように感じます。ある意味では現在の医療･介護のハブとなるような意識が必要なのかもしれません。本来は地域包括ケア病床が担うべきなのでしょうが、60日という在院日数の縛りがありますし、循環器などの疾患群によっては、一律な在院日数の評価ではなかなか苦しい領域もあります。療養というと総合力が求められる領域ではありますが、きちんとした事業マップを作成･更新を続け、療養の中でもどこに注力するかがカギとなります。　

　やはり、きちんとした現状把握・計画策定・周知と実行･そして評価･･･が肝要であると考えます。

公立･公的病院の再編統合

　9月26日に厚生労働省内の「第24回地域医療構想に関するワーキンググループ」にて、かねてより検討中とされていた再編統合の視点で、抜本的な役割の見直しが必要であるとされる病院が名指しされました。

　このWGでの分析結果をもとに、厚生労働省は各県に、2025年までに対象病院がどの領域カバーするのかという「再編統合を含めた具体的方針」を定めるよう通知する予定です。再編統合がない場合には令和2年の3月まで。再編統合がある場合でも令和2年9月末までに地域の関係者合意を求める事となります。

　事業計画から始まり、病床再編や経営改善を支援をする立場から考えるますと、時間的猶予は無いに等しいです。外部環境分析と機能分析をまずはしっかり行い、根拠のある手札を11月までには持っておきたいところです。

　また今回の分析及び指摘は、2017年度の病床機能報告制度という少々古いデータに基づいているので、今回は対象病院に該当していなかった病院でも、同様の対応は必須であると考えます。

　厚労省に指摘されてからでは遅いのです。地域に欠かすことのできない医療機関として存続し続けるためには今日から継続しての取組が必要となります。現在では変化のない存続はありえません。

　まずはきちんとした事業計画を作りましょう！！

病床削減にインセンティブ

人口動態や年齢構成及び疾患構成の変化に加え、社会保障維持の観点から、一部の超急性期病院を除いてモデルチェンジを行いながらのダウンサイジングが求められていることはご周知のところだと思います。制度面も上記を後押しするように、平成30年11月の経済財政諮問会議でインセンティブなどを用いて地域医療構想を実現させるという考えが示されました。

　これを受けて直近の平成31年1月18日の経済財政諮問会議では、具体的な対応方針を示し、場合によってはダウンサイジングに基金などを用いる追加的な推進方針を提示することを示しました。

　ダウンサイジングを検討する際には、単純な病床の削減を論点とすれば良いわけではありません。短絡的な削減検討は、医業収入が減少した中で人件費はそのままとなり、経営上は困難な選択肢を選ぶことになります。正しくは通常の事業・経営計画の策定原則を踏襲し、将来的な姿を思い描き、現在と将来の線上でのダウンサイジング計画を立てる必要があります。

　ですから、今から将来のあるべき姿を検討し続け、どのようなモデルチェンジとダウンサイジングを検討し続けることが重要です。もしその際に基金などの制度を利用できれば大いに後押ししてくれるはずです。

きょうのまとめ

「現在の姿は完成形ではありません。常に次の姿を検討し続けましょう」