令和3年 特定処遇改善加算

来年度に予定されている介護報酬改定についてです。

11月9日に介護給付分科会で標記の件について議論がありました。特定処遇改善加算については令和2年6月時点で約65％の事業所が算定しておりますが、処遇改善加算が9割以上の算定率であることを鑑みますと、算定率に大きな差があることがわかります。

令和３年の改定を見通すと、改定議論の第1ラウンドでは介護人材の確保・定着が最重要テーマの一つに挙げられ、処遇改善加算・特定処遇改善加算を通して改善を行う事としています。

それを踏まえてですが、現在の検討内容は特定処遇改善加算の低い算定率を底上げする、つまり使いやすいものに改善する方向性で話が進んでいるようです。

具体的には2対1対0.5の平均賃金の改善額のルールが低い算定率につながっているので、『勤続10年以上の介護福祉士等の賃金改善額』 ＞ 『その他の介護職員の賃金改善額』 ＞ 『それ以外のスタッフの賃金改善額』」のように比率を除いた柔軟なルール案が提案されています。

また職場環境要件については、

①過去の取り組みを実績とせず現在の取り組みを評価

②継続勤務に資する項目の整備

を軸としての見直しが検討されるようです。

いずれにせよ、2対1対0.5の要件が削られればより使いやすくなるでしょう。動向を見ながら恐らく4月の中頃が期限となると思いますが、計画書の作成を検討してゆくと良いと考えます。（特定）処遇改善加算などは介護職員の採用の際にも比較検討事項に挙げられます。人員の安定的な採用の為にも検討しても良いのではないでしょうか。

新型コロナ特例（外来および在宅領域）

各領域でコロナ患者対応前と後に分けますので、現在の自院の置かれている状況によって

使い分けてください。特に入院関係に関しては、コロナ罹患者が入院したあとの算定が主となります。今は臨床対応のほうが重要であるとは考えますが、長期化を想定しますと経済的な下支えも重要となります。何とか乗り切れるようにご支援したいです。

外来および在宅領域（コロナ患者対応前）

（１）電話や情報通信機器を用いた診療等の取扱いについて慢性疾患等を有する定期受診患者等について、電話や情報通信機器を用いて診療し医薬品の処方を行い、ファクシミリ等で処方箋情報が送付される場合、電話等再診料等を算定できることとした。（外来診療料も同様の取扱い。）また、上記の場合であって、療養上必要な事項について適正な注意及び指導を行い、併せて必要かつ十分な量の衛生材料等を 支給した場合に、在宅療養指導管理料等を算定できることとした。 さらに、電話や情報通信機器を用いた診療を行う以前より、管理料等を算定していた患者に対しては、「情報通信機器を用いた場合」の管理料を算定できることとした。

（２）外来における対応について必要な感染予防策を講じた上で実施する外来診療について、受診の時間帯によらず、院内トリアージ実施料を算定できることとした。

（３）初診からの電話や情報通信機器を用いた診療の実施について 時限的・特例的な対応として、初診から電話や情報通信機器を用いた診療により診断や処方をする場合には、初診料214点を 算定できることとした。また、その際、医薬品の処方を行い、又は、ファクシミリ等で処方箋情報を送付する場合は、調剤料、 処方料、処方箋料、調剤技術基本料、又は薬剤料を算定できることとした。さらに、慢性疾患を有する定期受診患者に対して、電話や情報通信機器を用いた診療及び処方を行う場合について、電話や情 報通信機器を用いた診療を行う以前より、対面診療において診療計画等に基づき療養上の管理を行い、管理料等を算定していた 患者に対して、電話や情報通信機器を用いた診療においても当該計画等に基づく管理を行う場合は、月１回に限り147点を算 定できることとした。

4月24日追加分

新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて（その14）

1. 在宅時医学総合管理料（在医総管）と施設 ⼊居時等医学総合管理料（施設総管）について、医師が電話で在宅患者を診療すれば訪問したものとして算定することを認める。

2. 4⽉に限って電話などで診療すれば訪問診療を⾏ったものとみなすが、5⽉以降は医師が1カ⽉に訪問診療と電話での診療を1回ずつ⾏えば「⽉2回訪問」の在医総管などを同⽉に限り算定できるとする。2カ⽉以上連続した場合は通常通り「⽉1回訪問」の在医総管などを算定することになる。「⽉1回以上訪問診療を⾏っている場合」の在医総管も、4⽉は電話などによる診療を訪問診療と同じ扱いとするが、5⽉以降は通常通りの取り扱いとする。つまり5月以降に月2回以上在医総管など算定する場合は、電話再診等1回分のみカウントできることとなる。今の情勢を見ると5月以降も電話再診での要件充足期間が延長する可能性も十分にあるかと思っています。

3. 新型コロナウイルスの感染の疑いのある患者や感染した患者に対し、医師が感染予防策を取った上で往診などを⾏えば、院内トリアージ実施料（300点）の算定を認める。これも感染拡⼤時の臨時的な措置となる。

4. 訪問看護ステーションで実施される訪問看護について、感染を懸念した利⽤者などから訪問を拒否されることがあるため、電話などで対応しても診療報酬の算定を臨時的に認める。その算定要件は、①利⽤者やその家族らの同意を取得する②同意の取得や電話などによる対応の内容を記録することなど。ただしこれらはセラピストを除く。

改定における医業収益と医業利益

予定では明日3月5日に令和2年度の報酬改定についての告示が出ます。繰り返しにはなりますが、救急医療がかなり手厚くなったり、一方で透析などの点数が下がったりはありますが、入院医療に関しては大きな単価の変動はありませんでした。しかしながら適切な運用を追求しなければ利益がかなり厳しくなるでしょう。ある意味収益と利益の違いをきちんと捉えていることが求められます。

つまり今回の改定は「病院の運用の質」が肝になっていると捉えています。前回改定のように一般病床の評価の枠組みが変わるわけではないですが、急性期に求める事や回復期に求める事をより明確にしたと言えます。

手前味噌ではありますが、私どもがお手伝いしている病院については、改定があるから新しい取り組みをしなければならない部分は限局的でした。既存の課題に対して継続的に取り組むイメージです。特に毎年経営計画を一緒に作り上げている病院等は増収のシミュレーションが出ています。

では求められる病院運用の質の概要を上げてみたいと思います。

まず純粋なDPC病院は急性期医療(特に手術と救急受入）に注力する必要があり、幅広い在宅復帰対象へのフローを細かく作ることが重要です。地域密着急性期と異なる点は、患者さんが何かしらの医療的な要求事項が高めの状況で退院を迫られるところです。循環器などの一定の回復レベルまでに日数がかかる疾患群においては、院外の地域包括ケア病棟や中小規模の一般病床病院を巻き込んだ退院フローがより必要です。

地域密着急性期においては、一般病床と回復期の病床バランスも検討し続ける必要があります。ついつい在宅への退院フローを重視しがちですが、利益と稼働率との結びつきを考えると急性期病院との病病連携も重要です。このあたりは自院の役割を内部･外部的に明確にし、連携する急性期病院ごとに伝え方を変えると良いです。また外来も含めて待ちの医療ではなく、こちらから患者さんのもとへ向かう医療サービスが重要です。できることは往診や訪問診療だけではありません。ある意味DPCの病院と言えども介護保険制度の知識なしではもう運用できないと個人的には考えています。なので最近は病院における介護事業の立ち上げ支援も非常に多くなってきています。

長くなってしまいましたが、こうしてみるとケアミックスの病院の舵取りは非常に考えなければならない要素が多く、地域差や個性も重視しなければならないですね。お手伝いをしていても取り組み方法がそれぞれあり、前向きになれる取り組みが回り始めるときはとても嬉しく思います。