看護必要度とベッド単価とＤＰＣ

　何かの歌のようになってしまいました。診療報酬改定のお話です。　

　予定では明後日3月5日に令和2年度の診療報酬改定告示がでます。皆様の病院では今回の改定をどのように捉えているでしょうか。点数的には大きな変動はなくマイナーチェンジ的に捉えられるお話もよく聞きますが、本当にそうでしょうか。

　ぱっと見の基準上はマイナーチェンジかもしれませんが、病院の在り方や病床運用の考え方の大きな転換となりうる内容も、実はいくつか含まれています。

　一例として一般急性期を軸にした論点を見てみます。キーワードは「看護必要度とベッド単価とＤＰＣ」です。

看護必要度について

　中医協の議論の流れの通り、入院医療における重症度をより適切に評価するために、項目の入れ替えおよびハードルの変更(急性期一般１の場合はⅠで３１％）が行われました。そもそもこれは７：１の絞り込みという意味合いもあります。また看護必要度Ⅱの導入については今のところ次回改定までの経過措置となっています。

ベッド単価とＤＰＣ

　ＤＰＣ病院の運用方法である一般病床から地域包括ケア病棟への転棟についても取り扱いが大きく変わりました。特に400床以上の病院では患者フローの上流にある病院としての役割を自覚した運用が強く求められます（6割要件）。

　もう一点大きな基準の変更が「同一保険医療機関内の地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟に転棟した場合については、診断群分類点数表に定められた入院日Ⅱまでの間、診断群分類点数表に従って診療報酬を算定する」です。

　この算定基準の変更は、ベッド単価を基準にしたよくある「ベッドコントロールを２ＳＤ基準に」という価値観は当てはまらなくなります。そもそも急性期を標榜しているのであれば２ＳＤ基準ではなく、効率性係数の向上を踏まえたベッドコントロール基準を設けることを強くお勧めしています。

　上記によって転棟の基準を「ベッド単価ではなく看護必要度を軸にする」必要があることとなります。その対応のために入院決定や転棟決定フローチャートの更新を一緒に検討したりもしています。また入退院支援部門の積極的な関与と権限強化などやれることはたっくさんあります。ただし、効率性係数と複雑性係数に着目して運用している急性期病院においては、今まで通りの運用と考え方は大きく変わらないのではないかと考えております(検証中ですが･･･）。　

　今回の改定は個人的には前回改定の背中押し改定であると思っています。ケアミックスＤＰＣ病院などは、看護必要度をよく見ながら一般病床と回復期の病床数バランスを見直さなけらばならないと思います。これは決してマイナスや病院規模縮小ではなく、あくまで積極的なモデルチェンジと捉えるべきです。

　なんども記事には上げていますが、医療機関として求められる役割を追求とそれに応えることが第一であり、急性期にしがみつくことではありません。厳しい書き方になりますが、無理をしてまで急性期に残ろうとすると、収入額の維持が難しいだけではなく、収益性はさらに低下します。健全かつ継続性のある病院経営のためには、求められていることにを正しく認識し、その領域に全力を尽くすことであると考えます。

　４月１５日まであまり時間はありません。今一度自院の検証作業と経営計画の磨き上げをおすすめします。　

いよいよ絞られる7対1病棟

　12月の末ごろに具体案が集まり始めた看護必要度の論点が、シミュレーションを経て、着地点の案が議論されました。少々驚きの数字ですが、支払側は「看護必要度Ⅰが35％以上」「看護必要度Ⅱが34％以上」を求めるというものでした。

　前回改定では厚労省が②B14･B15含めてＡ1点Ｂ3点の基準が加わった際にシミュレーションをし、下位25％タイルを基準として急性期一般入院基本料1において「看護必要度Ⅰ30%以上」「看護必要度Ⅱ25％」という基準を設定した経緯があります。

　それを踏まえた私見ですが、今回のシミュレーション結果に当てはめると新基準は「看護必要度Ⅰ31％以上」「看護必要度Ⅱ27~30％以上」を基準に落ち着くのではなかろうかと思います。

　看護必要度Ⅱに関しては、先行して届出されていると思われる200病院を抽出してシミュレーションをされているようなので、ベースの値が高いのではないかとも思われます。ですから30％よりも低い値での基準値が看護必要度Ⅱへの移行を進める視点からも適正とされるのではないかと思います。

　いずれにせよ②の基準が削れることによる重傷者割合の低下と、A項目C項目の組み換えによる上昇という相反する要素が同時に新基準として提示される可能性があるため、H30年改定後のデータから、新基準(案)での自院の看護必要度を把握し、部署間で共有しておく必要があります。

　基本的に看護必要度を上げるための取組は①カウント漏れを無くす（精度向上）②病床再編やモデルチェンジなどが正攻法となります。①の取組での上り幅のみを期待することは、今までの政策動向を鑑みると、短期的な止血対応で終わってしまいます。ですから長期的な対応策として②の視点を平行して持ち、検討を進める必要があるでしょう。

　まずはその地域･病院にとって各病棟単位に何が望まれるかを冷静に評価することが、10年20年以上の長期的な病院運営において何より重要です。この論点がぶれなければ、綿密な制度対応をすることによって病院経営は継続的な黒字が維持できるように設計されています。看護必要度は評価方法の1部分ではありますが、患者構成を知る重要な指標となります。今回の議論で一つの基準が提案されましたので、1月中に自院でのシミュレーションをしてみてはどうでしょうか。

さらに看護必要度のお話

　11月15日に中医協で開かれた会合にて、看護必要度について幾つか踏み込んだ話し合いがされました。内容は大きく分けて2項目あります。

1点目　看護必要度の段階的導入について

　そもそもではありますが、DPCは急性期医療を評価するための仕組みでもあります。今回の中医協総会では、支払側から「看護必要度Ⅱ」を普及させるために、急性期一般入院基本料を算定する病院に、段階的に義務付けをする提案をした。療養病床に対するデータ提出加算のように、200床以上から全体に拡大を目指すべきとの内容でした。

　看護必要度のA項目とC項目に関してはEFファイルからそのまま取り出せることとなるので、現場の測定者の負担が軽減できることと（B項目の測定は誰かが行う必要があるが、タスクシフティングが可能）、測定の透明性が確保されるとし、厚労省は2020年度の改定で「看護必要度のⅡ」の導入義務化を進めると提案しました。

　入院医療等の調査・評価分化会の調査では、基本的には病床規模が大きい病院程看護必要度Ⅱの導入割合が高く、200床では26.9％、300床では30.8%程度であり、200床を一つ切り分けすべきとの意見がありました。これは単純に％の話だけではなく、200床を区切りとしての期待される役割の違いもあるのではないかと考えます。200床を少し超えたスケールの病院は、どんな医療を今後長い間提供するのか冷静に考える必要があるでしょう。

2点目　看護必要度のAC項目の再検討

　この日の報告で挙げられた事項ですが、A項目のうち抗悪性腫瘍薬や免疫抑制剤の内服については入院で行う症例の％が低いことが明らかになりました。またC項目に含まれている手術の中には、件数が多く入院も9割以上するものが評価対象になっていなかったり、また逆の手術もありました。検査の中には入院と紐付きが強いもの（経皮的針生検法、EUS-FNA）もあります。AC項目を適切に入れ替えた上で、シミュレーションされると場合によっては看護必要度のハードルが変わる可能性も十分に考えられます。

　重要なのは、看護必要度を上げるために何か対策を練るというのではなく、自院の現状を把握することが重要です。項目の入れ替え後には、早めに新基準での看護必要度を把握し4月以降の体制を検討し続ける事をお勧めします。